“共濟”是本次改革的關鍵詞，本次改革包括了兩個共濟，一個小共濟，一個大共濟。小共濟即家庭小共濟，允許個人賬戶在家庭成員之間共濟使用；大共濟即建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障。   

小“共濟”：個人賬戶可以在家庭成員之間共濟使用

開封市職工醫保基金由個人賬戶基金和統籌基金構成，本次改革就是充實擴大了統籌基金，提升基金的抗風險能力，還進一步增強了保障能力。職工個人賬戶主要用于個人在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用,可用于配偶、父母、子女在定點醫藥機構發生的個人負擔部分,可用于配偶、父母、子女參加居民醫保的個人繳費和本人參加職工大額醫療費補充保險的個人繳費。

大“共濟”：職工看門診最高報銷比例達70%

本次改革實現了開封市職工普通門診統籌保障制度從無到有的轉變。在改革前，參保職工在門診看常見病、多發病，只能用個人賬戶或現金支付；改革后，門診費用可納入開封市職工醫保統籌基金支付范圍。在一個參保年度內，參保人員在一、二、三級定點醫療機構門診就醫發生符合基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，達到起付標準后，即可按60%、55%、50%的比例由門診醫療統籌基金報銷，其中退休人員在此基礎上分別再提高10%。門診醫療統籌實行限額支付，在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元、200元，年度最高支付限額分別為1000元、1500元，超過年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。

在支付范圍上，普通門診統籌執行基本醫療保險支付范圍，即：符合國家省市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍；不在基本醫療保險支付范圍的，普通門診統籌不予支付。

門診費用個人支付減少，醫保報銷占比大

個人賬戶的劃入金額調整也是本次改革的重要內容。改革后，用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入基本醫療保險統籌基金，單位繳費的部分不再劃入個人賬戶；退休人員個人賬戶由統籌基金按統一定額劃入,劃入額度由實施改革上年基本養老金月平均水平的2%左右確定。

從整體上看，部分參保人員改革后每月劃入的個人賬戶金額會減少，但與此同時個人待遇提高了，門診看病時的個人自費少了，擴大、健全、增強了全市的職工醫保保障能力。  

以一個年度的醫療費用情況舉例來看，假設某位退休人員每年發生門診醫療費用3000元。

改革前，個人賬戶每年的劃入金額約1000元，使用個人賬戶支付之后，還有2000元需要個人自費。

改革后，個人賬戶劃入金額減少為720元，但是可報銷門診醫療費最高1500元，個人自費最低僅需780元。

從當期看，個人自費最高可減少支出約1220元，醫保的門診保障能力明顯增強。

總體來看，改革后個人賬戶權益沒有被侵蝕，賬戶積累仍歸參保人員使用，但是經過制度功能的轉換達到了共濟保障、提升管理效能的效果，有效提高了參保人員的待遇水平。（頂端新聞·河南商報  李磊 通訊員 李瀟瀟）