2021年2月3日，開封市長期護理保險失能評估工作正式開展，第一批提交申請的參保人納入長期護理保險評估對象。作為我省唯一的長期護理保險制度國家試點城市，2021年1月1日起，《開封市長期護理保險制度試行辦法》正式實行，本次失能評估工作的開展標志著該試點工作進入實質性推進階段，我省首批通過失能評估的重度失能人員即將開始體驗到長期護理保險制度所帶來的保障。

防疫警鐘長鳴  加快進度做服務

 

“老人家，來跟您聊聊天兒，還記得早上吃的是什么嗎？”“吃的燒餅，還有粥……”“沒事不著急，您回憶回憶。”“平時您看電視嗎？能看清電視上面的字兒嗎？您知道今年是哪一年嗎？”開封市長期護理保險承辦單位之一的平安養老保險股份有限公司（以下簡稱“平安養老險”） 河南分公司失能評估工作人員與隨機抽取的失能評估專家兩人為一組，一位與老人互動問詢，一位進行現場記錄，他們的每一句“閑聊天兒”，對應的都是標準化電子問卷里所需要采集的信息。根據現場的情況，對每位參保人的評估，按照《開封市長期護理保險失能評估標準》，評估小組需要了解被評估人員的生活活動能力、認知能力、自理能力喪失以及疾病嚴重程度，并以此作為失能評估依據。除去前后的介紹叮囑、寒暄道別，仍需要幾十分鐘才能完成。

 

雖然臨近年底，疫情防控情勢也逐漸收緊，開封市醫療保障局仍舊堅持持續加快推進長期護理保險相關工作的落地實施。據了解，針對本次失能人員上門評估工作，市醫保中心專項制定了《失能評估疫情防控要求》。“早點兒完成評估，失能家庭就能早點兒享受到福利待遇，失能老人就能早一天享受到專業的護理服務。”市醫保中心長護科張科長如是說。

上門失能評估  送好溫暖把好關

 

上午10點多，平安養老險失能評估服務人員韓輝和失能評估專家庫成員開封市人民醫院重癥監護室王主任、市醫保中心長護科張科長等一行人抵達開封市豫杰愛心護理院。“奶奶好，來看看您，您能聽到嗎？”韓輝向側臥在床上的70歲高齡的王奶奶問好，可沒有得到任何回應。身為退伍軍人的老伴馬爺爺說，兩年前，老伴因為阿爾茲海默癥而逐漸喪失行動能力，平日絕大多數時間是臥床狀態，24小時離不開人照護。

 

由于老人意識昏迷沒辦法交流，評估小組轉而向護工了解老人的情況。另一邊，評估專家則觀察老人的生活環境，仔細留意了房間內桌上擺放的藥品和墻角成箱堆放的成人紙尿褲。

“根據我們的初步判定，老人的情況基本上符合重度失能的條件，5個工作日之內，我們會將電子版掃描蓋章的評估報告發給您。如果您需要紙質版的，我們也可以安排郵寄。如最終評估為重度失能，老人可以選擇享受機構護理、居家上門護理、居家自主護理三種護理服務形式中的一種。“我們會盡快給出評估結果，您有什么問題，后期可以隨時跟我們聯系”評估結束后，韓輝囑咐道。

 

從豫杰愛心護理院出來，已經是半個多小時之后。韓輝設置好導航，駕車趕向下一戶申請人家。抵達縫紉機廠家屬院時，40歲的田先生已經在小區門口迎接。要接受評估的，是他的母親75歲的蘇奶奶，因為年事已高經常嗜睡，聽力嚴重退化，患有腦梗塞、糖尿病、老年癡呆等多種疾病。在田先生和老伴輪番喚醒下，老人只是睜了一下眼，也無法回應。

蘇奶奶的老伴告訴記者，田先生為了要全天候照顧老人，至今仍舊單身未婚，為了把老兩口的生活打理的井井有條，放棄了出去工作的機會。他說：“知道政府有了這新政策，對我們這種家庭來說真的是福音，這樣以后家里就松緩點兒，我兒子也能出去找個工作干了。”

 

  在為個人進行失能評估時，有很多老人存在上述情況。因為沒辦法溝通交流，評估員只能通過與家屬的交談，參考老人的就醫病歷，留意是否有相應輔具、房間味道等細節，憑經驗去判斷老人的情況，有時也需利用一些技巧來驗證。

  “評估過程中，感知覺與溝通能力、認知能力與精神狀態這兩項里很多指標比較難以界定，經驗尤為重要。比如田先生的母親，我們輕拍她的時候，老人對感觸覺沒有任何條件反射反應，綜合來看，基本符合重度失能的標準。”張科長介紹說，由于失能評估的費用是需要申請方承擔的，所以為了不讓老人們白花錢，接到評估申請后，我們的失能評估員都會與申請人聯系，仔細做電話初篩，“如果明顯不符合重度失能的標準，我們一般會勸對方撤銷申請，耐心給家屬解釋政策”。

平安養老險當地長期護理保險項目負責人秦笑表示，作為開封市長期護理保險業務的承辦單位之一，我們要對失能人員的評估結果、家屬和社會負責，讓能享受到政策福利的享受到政策福利，同時也要為政策的施行把好關守好門。讓更多的失能人員享受到長期護理保險待遇，減輕失能人員家庭的照料和經濟負擔，保障失能人員基本醫療護理需求，提高失能人員的生活和人文關懷水平。

長期護理保險  政策解讀早知道

據筆者了解，近期開封市醫療保障局就長期護理保險制度中市民普遍關心的問題做出解答：

1.什么是長期護理保險制度?

答：是指為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

2.為什么開展長期護理保險試點?

答：開展長期護理保險試點是國家健全醫療保障體系的重要制度安排，更是市委市政府高度關注民生、積極應對人口老齡化的惠民舉措，建立長期護理保險制度有利于保障重度失能人員的基本生活權益，改善失能老人的生存質量，減輕家庭照料的經濟與精神雙重負擔，弘揚中國傳統文化美德，促進社會和諧。

3.試點階段哪些人可以參加開封市長期護理保險?

起步階段參保對象為本市行政區域內參加職工基本醫療保險的人員。參加職工基本醫療保險的人員應當同步參加長期護理保險。根據制度運行情況，今后也將逐步覆蓋城鄉居民基本醫療保險參保人群，擴大保障范圍。

4.哪些人可以享受長期護理保險待遇?

參保人同時符合以下條件，且經申請通過評估認定為重度失能人員的，可按規定享受長期護理保險待遇。

（一）參保人申請長期護理保險待遇時，應當連續足額繳納職工基本醫療保險費滿2年以上，且已參加長期護理保險并連續足額繳費。

（二）經醫療機構、康復機構規范診療且失能狀態持續滿6個月以上，需要長期護理服務。

5.護理服務形式及支付標準是什么？

參保人在享受待遇期間發生的符合規定的護理費用不設起付標準，由長期護理保險基金和個人按比例分擔。

長期護理保險分為機構護理、居家上門護理、居家自主護理三種護理服務形式。

（一）機構護理是指參保人在醫療機構、養老機構的護理型床位，享受基本生活照料和與之密切相關的醫療護理的服務形式。基金支付比例為65%，月支付限額為1900元/人。

（二）居家上門護理是指醫療機構、養老機構和護理服務機構，為居家的參保人通過上門護理等形式提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理的服務形式。基金支付比例為75%，月支付限額為1500元/人。

（三）居家自主護理是指參保人親屬接受培訓合格后為參保人提供護理的服務形式。基金月支付限額為900元/人。

參保人在享受待遇期間可選擇一種護理服務形式，服務形式可轉換。參保人在住院治療期間，不享受長期護理保險待遇。

6.長期護理保險怎樣繳費，標準是多少？

長期護理保險籌資標準為每人每年120元，單位和個人各分擔60元，與職工基本醫療保險費同步征收和扣繳。

（一）在職職工：單位繳費部分按照每人每年60元的標準從其單位繳納的基本醫療保險費中按月劃轉，不增加單位負擔。個人繳費部分按照每人每年60元的標準從其基本醫療保險個人賬戶中按月扣繳。

（二）退休人員：按照每人每年60元的標準從職工基本醫療保險統籌基金中按月劃轉。個人繳費部分按照每人每年60元的標準從其基本醫療保險個人賬戶中按月扣繳。

（三）無個人賬戶人員：按照每人每年60元的標準從職工基本醫療保險統籌基金中按年度劃轉。個人繳費部分按照每人每年60元的標準按年度征收。

經認定的特殊困難退休職工，市、縣（區）財政按照每人每年60元的標準對其個人繳費部分進行補助。

長期護理保險基金接受企業、事業單位、慈善機構、社會團體等組織和個人的捐助。

7.怎樣申請失能評定，需要準備哪些材料？

參保人因年老、疾病、傷殘等原因導致長期失能需要護理的，可向參保地或就近各縣區醫保中心長期護理保險窗口書面提交申請，也可以通過開封市長期護理保險手機APP端在線申請。

申請時首先需要填寫《開封市長期護理保險失能評估申請表》，準備申請人及代理人有效身份證件、病歷資料、疾病診斷證明等材料。

申請提交后，各片區經辦人員統一安排評估專家和評估人員進行上門評估，評估過程中，應保證至少1名申請人的監護人或直系親屬在場。

關于該項保險制度的具體內容和相關信息，可關注開封市醫療保障局微信公眾號或者進入開封市醫療保障局官方網站進行了解。

來源：平安養老保險股份有限公司

編輯：李亞鍵

審稿：劉鶴洋